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PROTHÈSE UNICOMPARTIMENTALE du GENOU


GÉNÉRALITÉS


L'usure localisée des cartilages survient chez de nombreuses personnes ; elle résulte de plusieurs causes dont les principales sont :


- la gonarthrose : elle peut être la conséquence de fracture articulaire, d'un mauvais alignement du membre (varus ou valgus), d'une rupture ancienne de ligaments, d'une ablation ancienne de ménisque.

- l'ostéonécrose qui siège le plus souvent sur le fémur

Usure fémorale et usure tibiale

Les premières prothèses unicompartimentales du genou sont apparues il y a une quarantaine d'années sous l'impulsion de MARMOR aux États-Unis et de P. CARTIER en France. Elles ont transformé la vie des patients présentant de graves lésions du genou et qui, jusqu'à leur apparition, ne pouvaient que d'une ostéotomie.

Lorsque la douleur, l'instabilité, l'impotence ou les épanchements s'aggravent, et que les traitements médicaux sont sans effet au point de gêner la simple station debout, la montée d'escaliers ou la marche, il faut envisager l'heure de la chirurgie.


ANATOMIE


Le fémur et le tibia comportent des surfaces articulaires cartilagineuses :

- le condyle interne et le condyle externe qui s'articulent avec les surfaces tibiales

- la trochlée fémorale située au dessus et entre les condyles s'articule avec la rotule.

- le plateau tibial interne et le plateau tibia externe s'articulent avec les condyles du fémur.


PUC Anatomie


Les ménisques sont au nombre de deux : interne (MI) et externe (ME).

Ils amortissent les chocs et permettent aux surfaces osseuses recouvertes de cartilage de bien s'adapter l'une à l'autre. Une méniscectomie entraîne une usure et une lente évolution vers l'arthrose.

Une capsule, sorte de manchon fibreux, et des ligaments assimilables à des cordages de renfort réunissent le fémur et le tibia : ligament latéral interne (LLI) et externe (LLE), les ligaments croisés antérieur (LCA) et postérieur (LCP). Ils assurent une bonne stabilité du genou dans toutes les circonstances.


LA PROTHÈSE UNICOMPARTIMENTALE DU GENOU (PUC)

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INDICATIONS :


Si les lésions du genou sont limitées au coté interne ou au coté externe de l'articulation on peut se contenter de remplacer seulement les surfaces articulaires de la partie atteinte sur un genou ayant conservé ses ligaments intacts.


Les critères des indications des PUC sont les suivants:
* Age : pas de restrictions.
* Alignement : La courbure tibiale < 5° au niveau tibial. Sinon, une Ostéotomie tibiale doit être associée ou bien il faudra choisir une prothèse totale .
* Ligaments : ligaments croisés et collatéraux intacts. Mais il est aussi possible de réparer le ligament croisé antérieur lors de la pose de la PUC chez le patient de moins de 45 ans
* BMI : < 30
* Etat du compartiment opposé : Le ménisque doit être intact ( la présence de quelques fibrillations est acceptable). Le cartilage Articulaire doit être intact.
* Raideur : acceptable si < 15° et due à des butoirs osseux .
* Rotule : une arthrose évoluée peut être une contre-indication.
* Arthrites inflammatoires, goutte sont des contre-indications.

Prothèse unicompartimentale du genou Arthrose interne Prothèse unicompartimentale du genou Nécrose interne Prothèse unicompartimentale du genou Arthrose externe

      Arthrose interne,            Nécrose interne,       Arthrose externe


LES COMPOSANTS DE LA PUC :


La prothèse comporte :

- un implant fémoral qui est encastré et le plus souvent cimenté à la place du cartilage du fémur usé

- un implant tibial qui est fixé sur le tibia correspondant. Ce plateau est constitué soit d'une partie métallique fixée dans l'os et d'une partie en polyéthylène sur laquelle frottera le patin fémoral métallique, soit entièrement en polyéthylène fixé au tibia par du ciment.


Les composants de la PUC interne sans ciment Schéma Schéma d'une PUC interne sans ciment


Il existe de nombreuses tailles de patins et de plateaux métalliques pour répondre aux différentes configurations anatomiques. Pour chacun de ceux-ci il existe plusieurs épaisseurs de polyéthylène tibial et d'implant fémoral ce qui permet de régler la hauteur de la surface articulaire.



Prothèse unicompartimentale du genou Fixation de l'implant de polyethylène par ciment 10 ans de recul Prothèse unicompartimentale du genou Fixation de l'implant de polyethylène par ciment 10 ans de recul
La fixation de l'implant en Polyéthylène par du ciment : Exemple de 10 ans de recul.



Prothèse unicompartimentale du genou Fixation de plateau tibial sans ciment 10 ans de recul Prothèse unicompartimentale du genou Fixation de plateau tibial sans ciment 10 ans de recul Prothèse unicompartimentale du genou Fixation de plateau tibial sans ciment 10 ans de recul Prothèse unicompartimentale du genou Fixation de plateau tibial sans ciment 10 ans de recul
Exemple de PUC interne avec plateau tibial sans ciment après 10 ans de recul


Actuellement, les plateaux tibiaux métalliques en alliage de titane ou en inox fixés sans ciment sont recouverts d'une couche d'hydroxyapatite; il s'agit d'un revêtement de surface qui favorise la repousse osseuse dans la prothèse.

Ces plateaux recouverts d'hydroxyapatite sont fixés dans l'os par une ou plusieurs vis pour assurer une meilleure stabilité initiale.


MATÉRIAU DES PROTHÈSES DU GENOU


Au niveau du fémur, l'évolution actuelle s'est faite vers une prothèse fémorale en cobalt-chrome. Cet alliage est résistant au frottement et de ce fait produit moins de débris d'usure, toujours mal tolérés et responsables principaux des descellements.

Un nouveau métériau est actuellement proposé ( ...oxynium...) qui aurait de meilleures propriétés de frottement et diminuerait l'usure du Polyéthylène; autre avantage, ce matériau présente moins de risque d'allergie aux composants des alliages classiques.


Au niveau du tibia le plateau tibial métallique est le plus souvent en alliages de titane, mais aussi en chrome-cobalt.

L'usage du plateau métallique n'est pas systématique; On évite de l'utiliser pour les petites tailles.

La surface frottante est toujours un insert de Polyéthylène.



DÉROULEMENT de la PRISE en CHARGE de L'OPÉRÉ

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AVANT L'INTERVENTION un bilan complet est indispensable.


Il est très important de traiter d'abord tout foyer infectieux (dentaire, sinusites, infection urinaire ou digestive, etc.). En effet les microbes présents dans l'organisme sont susceptibles de venir se fixer sur la prothèse et de provoquer une infection au décours de l'intervention.


Nous vous remettrons donc des ordonnances pour effectuer environ un mois avant l'intervention.

Ce bilan permettra également de faire le point sur les facteurs de risque susceptibles de favoriser des complications post-opératoires :


Ces facteurs de risques principaux sont :

- le diabète

- une algodystrophie connue

- un traitement corticoïde ou immunodépresseur -

- une infection à distance, ou une infection locale ancienne ou larvée

- l'obésité (poids supérieur de 20% à la normale)

- des antécédents de thrombose veineuse, varices


L'HOSPITALISATION


Elle dure en moyenne une semaine dans le service de chirurgie; il n'est pas nécessaire de prévoir un séjour en centre de rééducation sauf en cas de problèmes médicaux prééxistants ou de habdicap fonctionnel associé des autres membres.


L'INTERVENTION CHIRURGICALE

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La mise en place d'une prothèse de genou est actuellement un acte courant, bien codifié, qui dure en moyenne entre une heure et une heure trente suivant les difficultés rencontrées.


L'incision et la voie d'abord sont actuellement moins importantes qu'il y a quelques années en raison de l'évolution du matériel et des connaissances : c'est ce que l'on appelle les techniques mini-invasives (MIS).

Cette technique associe une incision cutanée de 6-8 cm, une ouverture du genou sans inciser les tendons ou les muscles sur plus de 1 cm (vert), un écartement sans retournement de la rotule, et un matériel de pose qui a évolué pour s'adapter à cette mini voie d'abord.

Elle permet ainsi une récupération plus rapide de la fonction du genou opéré, une diminution de la douleur et de la perte sanguine.

PUC abords

Une fois les coupes osseuses réalisées, et les implants d'essai positionnés, on vérifie l'équilibre ligamentaire, la stabilité au cours de la flexion du genou.


Tous ces avantages combinés aux protocoles anti-douleur permettent des suites opératoires plus simples et une durée de séjour plus courte à l'hôpital.

PUC : préopératoire radio

Vous serez ensuite surveillé en salle de réveil d'anesthésie, puis reconduit dans votre chambre (ou dans un lit de surveillance).

Votre jambe sera surélevée sur un coussin, et votre articulation recouverte d'une vessie de glace pour diminuer l'inflammation et la douleur ; des calmants vous seront administrés à titre systématique et à la demande.


Un traitement médical systématique par anticoagulants et port de bas de contention vous sera prescrit pour prévenir le risque de phlébite.


RÉÉDUCATION


Après le premier lever le lendemain de l'opération, la marche est reprise progressivement à partir du deuxième ou troisième jour, avec l'aide de deux cannes anglaises.

La rééducation sous le contrôle du chirurgien et du kinésithérapeute est indispensable. C'est elle qui va permettre de récupérer l'amplitude des mouvements et de reprendre la marche. Elle sera aidée dès le lendemain de l'intervention par une attelle motorisée que le patient et le kinésithérapeute contrôlent en permanence.


Les cannes sont habituellement abandonnées entre 30 et 60 jours après l'opération. Certains patients conservent une canne quelques semaines de plus lorsqu'ils sortent de leur domicile.


RÉSULTATS ET COMPLICATIONS

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RÉSULTATS


Les résultats sont en général excellents. Les douleurs disparaissent, la marche redevient normale. Vous pourrez reprendre des activités normales (marches, vélo, jardinage, etc.) vers le deuxième mois.

Il est cependant déconseillé de faire des activités physiques pouvant entraîner des chocs répétés ou violents risquant de faciliter un descellement ou une usure précoce.

En général la flexion atteint plus de 120 degrés (souvent une mobilité complète), le genou est stable et la marche indolore.

Les activités de "travail" peuvent en général être repris 3 à 4 mois après l'intervention, la conduite automobile vers la fin du deuxième mois.


COMPLICATIONS


Un certain nombre de complications sont cependant possibles comme dans tout acte chirurgical. Cette liste n'est pas exhaustive, mais énumère les plus fréquentes.


Désunion ou retard de cicatrisation : elles sont dues au fait que la peau en avant du genou est mal vascularisée. Elles sont favorisées par une maladie dermatologique préexistante, un état diabétique, ou un traitement corticoïde au long cours. Ces incidents sont très rares. Ils peuvent néanmoins conduire à une nécrose de la peau et entraîner une exposition à l'air de la prothèse, responsable d'infection. Dans ce cas, il faut envisager une réintervention pour couvrir la prothèse avec une greffe.


L'infection est une complication redoutable, heureusement rare. Mais sa fréquence reste cependant aux environs de 1%. Ces infections surviennent aussi à distance de l'intervention (plusieurs mois ou années) à la suite d'une infection chronique (dentaire, urinaire etc.). Elles nécessitent une nouvelle opération de nettoyage de la prothèse ou même de changement de celle-ci et une longue antibiothérapie.


La raideur : malgré la kinésithérapie manuelle et les attelles motorisées, des brides peuvent empêcher une récupération satisfaisante de la mobilité (on doit obtenir 90° de flexion à la fin de la première semaine). Dans ce cas le chirurgien vous proposera de mobiliser votre genou sous anesthésie générale sans réouvrir le genou pour rompre les adhérences. Une arthroscopie peut être nécessaire surtout si la raideur est traitée après le toisème mois.


Tendinopathie de la patte d'oie : il s'agit d'une tendinite ou d'une bursite des tendons se manifestant par une douleur exquise près de l'interligne articulaire interne. Elle cède avec un traitement anti-inflammatoire et/ou une injection locale de corticoïde.


Usure du compartiment fémoro-tibial opposé : Elle est due à l'évolution naturelle de la maladie arthrosique, et est souvent asymptomatique très longtemps. Elle survient plus rapidement en cas de surcharge mécanique après la mise en place de la prothèse, ou si les ligaments se détériorent ultérieurement.


L'usure du polyéthylène : Le polyéthylène peut s'user. Les débris d'usure entraînent une réaction qui va détruire l'os et desceller la prothèse. Des douleurs à la marche font leur apparition, avec un épanchement. Il faut alors soit remplacer le composaant en polyéthylène usé par un nouveau composant (ce qui est une opération minime) soit enlever la prothèse descellée, et mettre en place une prothèse totale.


Le descellement : C'est la défaillance de l'ancrage de la prothèse par fallite de sa fixation à l'os.

Les descellements ont diverses origines : ostéoporose, épaisseur de polyéthylène insuffisante, distension ligamentaire, mais aussi excès de poids ou des activités trop dangereuses comme un sport pivot.

Il faut alors soit remplacer la prothèse, soit enlever la prothèse descellée et mettre en place une prothèse totale.


C'EST DIRE L'IMPORTANCE D'EFFECTUER UNE SURVEILLANCE RADIOLOGIQUE ET CLINIQUE RÉGILIÈRE DE LA PROTHÈSE PAR LE CHIRURGIEN TOUS LS DEUX ANS POUR DÉTECTERUNE ANOMALIE QUI PEUT RESTER SILENCIEUSE

C'EST DIRE AUSSI L'IMPORTANCE DE NE PAS GROSSIR, ET MÊME DE MAIGRIR POUR MÉNAGER LA LONGÉVITÉ DE LA PROTHÈSE


DES COMPLICATIONS GÉNÉRALES sont susceptibles de survenir dans les suites opératoires en particulier :

- phlébites, embolie pulmonaire en cas de migration d'un caillot sanguin vers les poumons pouvant être fatale. Leur prévention sera systématiquement assurée par le port de bas de contention, la prescription d'anticoagulants, et surtout la mobilisation précoce de votre membre (lever et mobilisation active dès le lendemain de l'opération, marche le surlendemain).


La fréquence de ces complications a beaucoup diminué mais il faut se souvenir qu'il n'y a pas de chirurgie et en particulier de chirurgie importante sans risques.


SURVEILLANCE ET PRÉCAUTIONS

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Un certain nombre de précautions sont indispensables et les conseils suivants peuvent être donnés aux porteurs de prothèses du genou.


- Surveillez votre poids pour protéger votre prothèse.


- Installez des barres d'appui dans vos toilettes, votre douche et au-dessus de votre baignoire pour vous aider des bras pour vous lever, et ainsi diminuer les contraintes sur la prothèse.


- Surveillez votre état dentaire, ORL et urinaire. Aucune infection chronique ne doit être tolérée. En cas d'infection passagère et de geste tel qu'une extraction dentaire une antibiothérapie efficace doit être instaurée afin d'éviter sa propagation à l'articulation.


- Pas d'ultrasons sur la région de la prothèse surtout si elle est cimentée. Prévenez le kinésithérapeute et le radiologue.


- La pratique de sports comme le ski ou d'autres sports nécessitant une rotation des genoux est fortement déconseillée.


Une prothèse du genou doit être contrôlée régulièrement par le chirurgien qui l'a mise en place ou par un autre chirurgien orthopédiste. Un contrôle radiologique à 1 an, 2 ans, 5 ans, 8 ans et 10 ans paraît une sage précaution pour dépister une anomalie de la prothèse : notamment une usure du Polyéthylène indolore au début, ou l'apparition progressive d'un descellement ou d'un enfoncement osseux.

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Dernière mise à jour : 1er mars 2011

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