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LIGAMENT CROISÉ ANTÉRIEUR


LIGAMENTOPLASTIE du LCA


ANATOMIE


Des ligaments assimilables à des cordages de renfort réunissent le fémur et le tibia.


- les ligaments latéraux: interne (LLI) et externe (LLE). Ils sont situés sur les cotés de l'articulation

- les ligaments croisés : antérieur (LCA) et postérieur (LCP). Ils se croisent au centre de l'articulation.


La stabilité du genou est également assurée par des tendons et des muscles entourant l'articulation.
En avant, le tendon rotulien attache le muscle quadriceps sur le tibia au niveau de la tubérosité tibiale antérieure.
Sur le coté interne, les tendons des muscles de la patte d'oie (couturier, demi-tendineux, droit interne) s'attachent sur la face interne du tibia. Ils servent à la flexion du genou, et contrôlent la stabilité interne.

Ce sont ces tendons qui peuvent être prélevés pour remplacer le LCA rompu.


Anatomie LCA Anatomie LCA

Certains éléments de stabilisation peuvent compenser jusqu'à un certain point l'action du LCA, expliquant pourquoi certains patients ayant rompu leur LCA ont un genou apparemment normal et n'ont pas besoin d'être opérés.



Le LCA a une structure complexe qui lui permet de maintenir une tension constante pendant tous les mouvements du genou ( extension-flexion-rotation).

La torsion du LCA et ses variations de longueur sont dues à la torsion tibiale au cours de la flexion et aux insertions anatomiques des 2 faisceaux du LCA sur le tibia et le fémur: faisceau PosteroLateral (PL) et AnteroMédial (AL).

L'anatomie en 2 faisceaux croisés du LCA est à l'origine de plusieurs techniques chirurgicales : techniques à un faisceau et techniques à deux faisceaux visant à restituer l'anatomie et le rôle mécanique de chaque faisceau.

Anatomie LCA

QUE FAIRE APRÈS UNE RUPTURE DE LCA ?

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L'évolution naturelle d'une rupture du LCA chez le sportif se fait vers une aggravation de l'instabilité ligamentaire ( la récidive d'entorses ), vers la destruction des ménisques et des cartilages dans les deux ans qui suivent l'accident, et vers unearthrose dans les 10 à 15 ans.

Une lésion du LCA est fréquement associée à une lésion méniscale ( 65%) et cartilagineuse ( 40%). Ces lésions cartilagineuses s'aggravent avec le temps et la fréquence des lésions méniscales augmente avec le temps, réduisant les chances de bon résultat.
L'évolution est ralentie chez les patients sédentaires et peu actifs sur le plan sportif ou professionnel.

Un certain nombre de patients doivent donc absolument bénéficier d' une chirurgie réparatrice : ce sont les sujets jeunes, sportifs , pratiquant un sport pivot ( basket, foot, rugby, hand ball...) et les travailleurs de force ( pompiers, déménageurs, ouvriers du batiment..) ayant une rupture du LCA soit isolée soit associée à une lésion méniscale ou cartilagineuse.

L'intervention chirurgicale peut être différée pour des raisons professionnelles ou personnelles , mais il est préférable de la pratiquer dans l'année suivant l'accident pour éviter une dégradation inéluctable en cas de poursuite des efforts physiques.
Le but de l'intervention chirurgicale est de restaurer la stabilité du genou, maintenir la mobilité, et protéger les ménisques et le cartilage.

Les adolescents à partir de 13-15 ans peuvent bénéficer dans certaines conditions d'une reconstruction ligamentaire. Les réparations au dela de 45 ans sont à réserver aux patients dont la motivation de récupérer un genou stable est réelle.


QUELLE OPÉRATION PRATIQUER ?

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Le LCA peut être réparé de plusieurs manières.


- PLASTIE EXTRA-ARTICULAIRE :


elle n'est pas toujours possible en raison des lésions anatomiques. Elle sera envisagée chez les patients chez qui un autre type de réparation n'est pas souhaitable, notamment après 45 ans. Elle est quelques fois utilisée en association à d'autres types d'intervention : ostéotomies, greffe intra-articulaire de LCA.


- PROTHÈSE LIGAMENTAIRE SYNTHÉTIQUE :


Ses résultats sont mauvais dans 60% des cas: ruptures fréquentes, synovites, douleurs inexpliquées...Il faut les réserver aux genoux dont on a déjà utilisé les tendons, ou pour les sportifs de très haut niveau pour qui une reprise rapide du sport est indispensable.


- AUTOGREFFE TENDINEUSE :


C'est la méthode qui donne les meilleurs résultats actuellement.
Il en existe deux types :


- la ligamentoplastie par transplant libre rotulien (TR)

- la ligamentoplastie par greffe des tendons de la patte d'oie (DI-DT)


Les analyses biomécaniques effectuées depuis 1984 ont montré que la résistance mécanique du 1/3 moyen du tendon rotulien (TR) est égale à 159 à 174% celle d'un LCA naturel. C'est pour cette raison qu'il a été le plus utilisé en chirurgie réparatrice du LCA.
On sait que la fixation du transplant rotuliendans les tunnels osseux, est effective vers la 12° semaine. La stabilisation du TR dans les tunnels est immédiate et permet une rééducation sans craindre une perte de fixation osseuse.

On sait que le tendon rotulien récupère une morphologie et un volume normal en 2 ans.
On ne connait pas les conséquences du prélévement des tendons de la patte d'oie sur la stabilité interne du genou et la faiblesse induite en rotation interne; les tendons prélevés ne repoussent pas.

L'utilisation du tendon rotulien donne 20% de chance de plus que la greffe des tendons de la patte d'oie de retrouver le niveau sportif initial.

La récupération fonctionnelle est cependant un peu plus rapide avec la ligamentoplastie par greffe des tendons de la patte d'oie, et il n'existe pratiquement pas de douleurs rotuliennes contrairement à la ligamentoplastie par transplant rotulien où elles peuvent persister plusieurs mois ( 6% ); mais leur survenue est surtout liée à la qualité de la mise en oeuvre du programme de rééducation et à la technique chirurgicale.

L'utilisation des tendons de la patte d'oie permet plus facilement d'utiliser les techniques de réparation à deux faisceaux qui se développent aujourd'hui.


L'ÉVOLUTION BIOLOGIQUE DU GREFFON TENDINEUX : "LIGAMENTISATION"

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Le transplant tendineux rotulien se transforme progressivement sous l'effet des contraintes biomécaniques en ligament en quatre phases: destruction des cellules (fibroblastes), revascularisation pendant les premiers mois, recolonisation par d'autres cellules entre 2 et 12 mois, remodelage des fibres tendineuses en fibres ligamentaires entre 12 et 24 mois. Après cette période, il n'y a plus de transformation.

La résistance du ligament reconstruit évolue, et passe par une période de faiblesse de 3 à 4 mois avant de se renforcer pour retrouver une résistance équivalente à celle d'un LCA naturel entre 1 et 3 ans. On peut le schématiser sur une courbe telle que celle-ci :


LCA ligamentisation


Plusieurs autres facteurs influencent ce remodelage: la technique chirurgicale, la fixation du transplant, le protocole de rééducation, etc.
Il faut être conscient que la structure du nouveau ligament est comparable à celle d'un ligament naturel, mais l'architectre microscopique n'est jamais celle d'un LCA naturel même 10 ans après la chirurgie.

Toutes ces données mécaniques, cliniques, techniques et biologiques conditionnent donc les délais de reprise des activités et le programme de rééducation. Le non respect du programme peut provoquer une distension de la greffe et une fixation insuffisante. Le genou peut redevenir instable.


TECHNIQUE DU TRANSPLANT LIBRE ROTULIEN OS-TENDON-OS

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Toute cette technique est réalisée sous arthroscopie évitant de grandes incisions; elle préserve les extrémités nerveuses de la capsule et des tissus environnants utiles aux contrôles réflexes, évite les risques d'adhérences et d'hématome, et permet une rééducation rapide.
Le transplant est prélevé aux dépens du 1/3 moyen du tendon rotulien sur 10 à 14 mm de large. Les attaches osseuses du transplant prélevé sont conservées en découpant un plot osseux (1,5 cm de long) dans le tibia et la rotule. On obtient ainsi une greffe composée d'os-tendon-os.


LCA Transplant LCA Transplant

Deux tunnels osseux sont forés : un tunnel tibial débouchant au niveau de l'insertion du LCAE, et un tunnel fémoral borgne creusé depuis l'intérieur du genou à partir d'un point déterminé pendant l'opération de telle sorte que la longueur intra articulaire du ligament ne varie pas plus de 2 à 3 mm lors des mouvements du genou.
Cette détermination de l'isométrie est capitale car elle conditionne la tension du ligament reconstruit.

La détermination des points de forage des tunnels fémoral et tibial peut être améliorée par l'usage d'une assistance par ordinateur ; elle permet de visualiser pendant l'intervention l'emplacement des tunnels osseux, le trajet du ligament quel que soit le degré de flexion, et la position du ligament par rapport à l'échancrure intercondylienne.


L'isométrie du point fémoral
L'isométrie du point fémoral
Isométrie par ordinateur
Isométrie par ordinateur
forage du tunnel fémoral Tunnel fémoral
 forage du tunnel fémoral

Le transplant est passé de bas en haut dans les deux tunnels. Le bloc osseux dans le tunnel fémoral est fixé avec une vis; puis le transplant est tendu et le bloc osseux situé dans le tunnel tibial est à son tour fixé à l'aide d'une vis. Ces vis sont en matériau résorbable ; il n'est donc pas nécessaire de les retirer et un contrôle IRM sera possible sans artefact dans les suites opératoires (ce qui était difficile avec les vis en titane)

LCA passage transplant LCA transplant

DÉROULEMENT de la PRISE en CHARGE de L'OPÉRÉ

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AVANT L'INTERVENTION un bilan complet pré-anesthésique est indispensable pour dépister et traiter toute maladie pouvant entraîner des complications lors de l'anesthésie ou lors de l'acte chirurgical et de faire le point sur les facteurs de risque susceptibles de favoriser des complications post-opératoires. Nous vous remettrons donc des ordonnances pour effectuer un bilan médical avant l'intervention


L'OPÉRATION


L'acte chirurgical est actuellement un acte bien codifié, qui dure en moyenne une heure pour effectuer la ligamentoplastie isolée du LCA ; il faut ajouter le temps de traitement des lésions associées possibles (ménisque, cartilage).
Tous les gestes intra-articulaires se déroulent sous contrôle arthroscopique. La réparation des formations capsulo-ligamentaires périphériques pourra cependant nécessiter des abords chirurgicaux complémentaires.


L'HOSPITALISATION


Elle dure en moyenne 3 à 4 jours dans le service de chirurgie, suivie d'un séjour d'environ 4 semaines en centre de rééducation à l'institut CALOT ou dans un autre centre de votre choix (Une demande de prise en charge sera nécessaire). Ce séjour en centre est important pour assurer le succès de l'opération.

Après l'opération, vous serez surveillé en salle de réveil d'anesthésie, puis reconduit dans votre chambre. Votre jambe sera surélevée, et votre articulation sera immobilisé dans une attelle amovible en extension et recouverte d'une vessie de glace pour diminuer l'inflammation et la douleur ; des calmants vous seront administrés en cas de besoin (antalgiques, morphine, bloc plexique, etc.).

La rééducation débutera le lendemain. Après le premier lever le lendemain de l'opération, la marche avec appui dans une attelle amovible est reprise progressivement avec l'aide de deux cannes anglaises.
La flexion complète doit être récupérée entre le 30° et 45° jour. Vers la 3° semaine l'attelle est enlevée lorsque le genou verrouille bien.
Vers le 3° jour, vous serez transféré vers le centre de rééducation sportif de l'établissement, sauf si vous souhaitez un autre mode de prise en charge de rééducation
Un traitement anticoagulant et le port de bas de contention pendant un mois pour prévenir le risque de phlébite sont nécessaires.


RÉSULTATS et COMPLICATIONS

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Les résultats sont excellents dans 90%. La marche redevient normale vers le 45° jour. Vous pourrez reprendre des activités normales (marches, vélo, etc.) vers le 2° mois;

Les activités de "travail" peuvent en général être repris 3 mois après l'intervention, la conduite automobile vers la fin du deuxième mois.

La reprise des activités sportives sera progressive: le travail de l'équilibre et des blocages en rotation se fera vers le 6° mois. la reprise de l'entrainement sportif se fera vers le 9° mois.

Un certain nombre d'échecs peuvent survenir (rupture du transplant, laxité récurrente) dans les 2 premières années, pour des raisons multiples: distension biologique, nouveau traumatisme, biomécanique défaillante etc.

Il faut également savoir qu'aucune étude à ce jour n'a pu montré la restitution parfaite de la biomécanique naturelle d'un genou après une ligamentoplastie. Les variations même infimes sont à l'origine à moyen et long terme de lésions méniscale et cartilagineuse, source d'arthrose secondaire.

Des complications immédiates sont possibles comme dans tout acte chirurgical. La fréquence de ces complications est faible, mais il faut se souvenir qu'elles ne peuvent être totalement éliminées. Cette liste n'est pas exhaustive, mais énumère les plus fréquentes.

L'infection est une complication grave, mais très rare (1 / 2500). Le risque est d'autant plus faible que l'on utilise des techniques arthroscopiques; le risque est plus important lorsque des gestes extra-articulaires sont associés.
Elle se manifeste par de la fièvre, douleurs, rougeur et gonflement du genou; Elle nécessite une nouvelle opération du genou dans des délais les plus brefs et une longue antibiothérapie.

La raideur : elle est très rare si le tendon est bien positionné. Malgré la kinésithérapie des brides peuvent empêcher une récupération satisfaisante de la mobilité. Dans ce cas une mobilisation du genou sous anesthésie générale et/ou une arthroscopie peuvent être proposées pour rompre les adhérences et nettoyer l'articulation avant la fin du premier mois post-op.

L'algodystrophie : elle est imprévisible. Son évolution et son traitement sont superposables à ceux de toutes les algodystrophies du genou et peut laisser des séquelles plusieurs mois.

L'épanchement post opératoire du genou est normal dans les premières semaines; Il peut gêner et ralentir la progression de la récupération de la flexion; une ponction est rarement nécessaire; il faut mettre de la glace sur le genou et prendre un traitement anti inflammatoire.

l'élargissement des tunnels osseux : ce phénomène visible sur les radiographies de contrôle est maximum entre 4 et 6 mois, puis semble diminuer au delà de 1 à 2 ans postopératoire. Sa survenue modifie l'axe de travail du ligament et peut poser des problèmes de reconstruction osseuse en cas de reprise chirurgicale. Il semble plus fréquent lorsqu'on utilise des tendons seuls et moins fréquent avec des transplant os-tendon-os. Les causes restent discutées: angulation des tunnels, contraintes mécaniques du transplant, ancrage trop profond dans l'os n'obturant pas l'orifice du tunnel, rééducation trop agressive.

les fistules : très rares, elles sont dues à une fuite de liquide articulaire à travers un tunnel osseux ou une voie d'abord du fait d'une mobilisation exagérée trop précoce. Elles peuvent nécessiter une opération pour enlever le kyste synovial qui s'est produit.

Les lésions vasculaires: les lésions veineuses sont possibles lors des incisions cutanées: elles sont sans conséquence. Il a été décrit des lésions rarissimes de l'artère poplitée, dont les conséquences sont très graves.

Les lésions nerveuses du nerf Sciatique externe : elles peuvent se voir en cas de garrot prolongé. Elles sont réversibles dans des délais variables.

Les lésions nerveuses sensitives superficielles : elles sont la conséquence de la section de petits rameaux nerveux cheminant dans la peau. La récupération est longue et parfois incomplète.

Les complications générales susceptibles de survenir dans les suites opératoires ne diffèrent en rien des complications des autres interventions de chirurgie orthopédique : phlébite, embolie pulmonaire en cas de migration d'un caillot sanguin vers les poumons pouvant être fatale. Elle se manifeste par des douleurs du mollet, une fièvre modérée; il faut alors consulter sans délai votre médecin traitant ou le chirurgien. Leur prévention est assurée par la prescription systématique d'anticoagulants, et surtout la mobilisation précoce de votre membre.


Dernière mise à jour : 1er mars 20110

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