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DEROULEMENT de la PRISE EN CHARGE d'une PROTHÈSE DE GENOU


La prise en charge se fait sur plusieurs phases :
avant l'hospitalisation – pendant l'hospitalisation – à la sortie – après la sortie.


1 - AVANT L'HOSPITALISATION :


- déterminer le type d'intervention nécéssaire
- informer le patient et son entourage :
- chirurgie : technique , cicatrice, absence de drainage, modèle de prothèse...
- anesthésie : modalités pour l'opération et prise en charge de la douleur
- rééducation : montrer les exercices pré et post-opératoires
- préparation psychologique : l'opéré n'est pas un “malade”. Il devra participer activement à son traitement et aux soins à tous les temps de la prise en charge
- Le préparer physiquement à son intervention
- Dépistage systématique des foyers infectieux : dents, urines, nez, peau etc.. Des examens seront prescrits, et les résultats seront à adresser au chirurgien 1 mois avant l'intervention
- évaluer les facteurs prédictifs (bénéfice / risque) :

. État psychologique
. Obésité: un BMI > 35 augmente le risque de complications médicales postopératoires
. L'état pré-opératoire du genou:

- état musculaire pré-op : la rééducation pré-opératoire peut réduire la DSH de 10,5 à 6,5 jours ( )
- raideur, adhérences, et antécédents opératoires

. Co-morbidité (Score ASA): cardio, diabete, obésité, autres...
. Anticoagulation
. Facteurs sociaux
. Dépistage et prévention des complications prévisibles


A l'issue de cette étape, il est possible d'évaluer la possibilité de réduire la DSH du patient.
Il est souhaitable de corriger les éléments cliniques et biologiques avant l'intervention pour permettre un déroulement sécurisé de l'hospitalisation: perte de poids, arrêt du tabac 6 semaines, dépistage d'une allergie au métaux, rééducation préopératoire…


Exemple de l’algorythme établi par un service chirurgie orthopédique de Singapour pour prévoir la Durée de Sejour Hospitalier (DSH) lors de la prise de décision opératoire


2 - PENDANT L'HOSPITALISATION :


LA CHIRURGIE


Chirurgie la moins invasive possible : voie d’abord
Analgésie locale : Elle consiste en l'injection peropératoire d'anesthésique local et l'insertion d'un cathéter intra-articulaire qui délivrera l’antalgique localement dans le genou. L’utilisation d’une Anesthésie Locale à la place du Bloc Fémoral permet de s’affranchir des effets moteurs non souhaitables qui inhibent les contractions du quadriceps. Les autres complications liées au bloc nerveux périphériques sont évitées, alors que celles liées au cathéter intra-articulaire sont rares : il est alors possible de programmer une Kinésithérapie précoce sans risque.
Absence de drains
Pansement collé de type DUODERM


LES SOINS PENDANT L’HOSPITALISATION


Glaçage du genou plusieurs fois par jour
Analgésie multimodale adaptée en complément de l’instillation de ROPIVACAINE
Démédicaliser le patient le plus rapidement possible : pas de perfusion
Rééducation précoce (patient acteur de ses soins) :

La mobilisation précoce, en diminuant la durée d’alitement, permet de diminuer l’incidence des complications liées au décubitus . Par ailleurs, la mobilisation semble avoir un effet antalgique propre en initiant des phénomènes de neuro-modulation nociceptive ;


- Mobilisation libre du genou autorisée immédiatement, dans les limites de la tolérance douloureuse.
- Exercices manuels et actifs en se passant de l’attelle motorisée, planche à roulette
- position assise dès le jour opératoire,
- Lever le jour de l’intervention en plein appui avec deux béquilles ou le lendemain de l’opération selon l’heure de la chirurgie.
- Obtention du verrouillage actif du genou en extension
- reprise de la marche à J1


Autonomisation de la vie quotidienne de l’opéré (s’habiller, se laver seul)
Surveillance


- pansement, catheter intra-articulaire et son diffuseur
- ecchymose-hématome
- echodoppler : recherche de T V Profonde
- tonus musculaire - EVA
- biologie: Hémoglobine


3 - ALGORITHME DE SORTIE


Critères cliniques de sortie: fiche de sortie établie avec les données de l’équipe soignante


- le patient marche seul avec ou sans béquilles,
- l’angle de flexion du genou supérieur ou égal à 90°
- le verrouillage du genou en extension possible
- la douleur cotée par l’EVA < ou = à 3.
- indépendance gestes quotidiens: toilette & hygiène
- bilan biologique et radiographie


Retour à domicile ou centre de Rééducation ou maison de convalescence.

Documents remis : prescriptions médicamenteuses, rééducation, lettres médecin traitant , kiné et infirmière.
Rendez-vous de contrôles radio-cliniques post-opératoires .

Algorythme d’aide à la décision de sortie proposé par la HAS en 2013


4 -APRES LA SORTIE DU SERVICE


- Assurer le traitement de la survenue éventuelle de complications de toute nature dans un environnement qui n’est plus celui de l’hopital ou de la clinique (retour à domicile ou en centre de rééducation).
- Contrôle de l’évolution de la rééducation lors de la visite au 2° mois


CONCLUSION


Un certain nombre de conditions doivent être remplies pour envisager une hospitalisation de courte durée après prothèse de genou.
Elle est souhaitable à condition que le but de l’hospitalisation reste le traitement du patient et non un objectif économique et administratif. La réduction de la durée d’hospitalisation nécessite en premier lieu une prise en charge médicale adaptée comprenant une rééducative précoce , rendue possible à condition que l’analgésie soit efficace, que la fonction musculaire soit préservée et la technique adaptée .

La sélection des patients doit être stricte mais ouverte en n’excluant pas par prudence excessive mais en n’incluant pas au delà du raisonnable. La sortie rapide édictée par des décisions « administratives et financières » de l’administration ne peut en aucun cas être un recours admissible.

La phase extrahospitalière, pré et surtout post-opératoire ne doit pas constituer un risque supplémentaire. La prise en charge post-opératoire ne doit pas déstabiliser un sujet âgé et vulnérable, aux fonctions et aux capacités de réserve altérées.
Un environnement adapté, informé et réactif après la sortie de l’hôpital sont essentiels. La présence et la qualité de la personne accompagnante joue souvent un rôle fondamental. Malgré l’évaluation de départ, il faut savoir être flexible dans la réalisation de l’objectif fixé.


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Dernière mise à jour : 8 Janvier 2015

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